Эта статья была написана специально для рассылки The Bell «Итоги недели». Подписывайтесь!

С чего все началось

Официальная смертность от COVID-19 в России ниже, чем в любой другой стране из топ-20 по числу заболевших, кроме Саудовской Аравии. По словам вице-премьера Татьяны Голиковой, уровень летальности в России в 7,6 раза ниже, чем в мире в целом, в Москве — в 6,8 раза. Неудивительно, что российские данные о смертности оказались в фокусе у иностранных изданий.

11 мая англоязычная российская The Moscow Times изучила опубликованные 8 мая официальные данные о регистрации смертей в Москве и обнаружила по сравнению со средними данными за апрель за предыдущие 10 лет скачок на 20% — то есть почти 2000 «дополнительных» смертей. Официально в Москве в апреле было зафиксировано 600 смертей от COVID-19. Еще до этого The Moscow Times, отмечая нестыковки данных из регионов, предполагала, что официальные цифры значительно занижены.

В тот же день, 11 мая, британская Financial Times опубликовала более подробный анализ. Похожая статья вышла и в The New York Times.

FT, добавив к московским цифрам петербургские, показала, что превышение смертности по сравнению со средней за апрель в столицах в том же месяце 2020 года составило 2073 случая. По официальным данным, от коронавируса в апреле в обоих городах скончались 629 человек. Из этого FT сделала вывод, что общее число смертей от COVID-19 в России занижено на 72%. Расхождение иллюстрирует весьма убедительный график. Такие же графики FT построила для других стран, где официальные данные расходятся с фактической смертностью.

Публикации в FT и The New York Times вызвали бурю возмущения российских чиновников и официальных СМИ. МИД потребовал от газет официального опровержения и одновременно пожаловался на них в ООН, ЮНЕСКО и ОБСЕ. В Госдуме потребовали лишить FT и NYT аккредитаций в России (МИД, правда, делать этого не собирается). В государственных СМИ иностранных журналистов заклеймили как русофобов и «прямых наследников нацистов».

Что говорят российские власти

Большинство российских чиновников ограничились заявлениями о том, что официальной статистикой никто не манипулирует — как, например, вице-премьер Татьяна Голикова. Но московский департамент здравоохранения (именно московскими цифрами смертности руководствуются журналисты) дал подробный и содержательный ответ.

В нем поясняется: согласно рекомендациям Минздрава, диагноз умерших с подозрением на COVID-19 в 100% случаев устанавливается по итогам вскрытия, и 60% смертей случились от явных альтернативных причин. В их числе названы «сосудистые катастрофы» (инфаркты и инсульты), злокачественные образования 4-й стадии, лейкозы, системные заболевания с развитием органной недостаточности и «другие некурабельные смертельные заболевания».

Но, даже если отнести всю дополнительную смертность за апрель в Москве к коронавирусу, смертность от COVID составит чуть больше 3%, добавляет московский депздрав. Это ниже как официальной смертности в Нью-Йорке и Лондоне (10% и 23% соответственно), так и перерассчитанной по «методу FT» (13% и 32%), подсчитано в его заявлении.

Как регистрируют смерти с COVID-19 в России

Порядок установления причины смерти человека с подтвержденным или заподозренным диагнозом COVID-19 определяется рекомендациями Минздрава. Они касаются только тех пациентов, которые умерли в больнице с подтвержденным (положительный ПЦР-тест при жизни) либо «подозрительным и вероятным» в силу клинической картины (высокая температура, кашель, мало кислорода в крови) диагнозом COVID-19. В последнем случае биоматериал умершего должен быть протестирован на COVID-19.

Врачи обязаны провести вскрытие такого умершего в максимально ранние сроки. Вскрытие проводит заведующий моргом или наиболее опытный патологоанатом в присутствии представителя органов санэпиднадзора. Аутопсийный материал отправляется в региональное отделение Роспотребнадзора, а в морге проводится подробный гистологический анализ. Только после того, как все результаты получены, ставится окончательный диагноз.

Непосредственной причиной смерти, согласно рекомендациям ВОЗ о фиксировании COVID-19 в качестве причины смерти, обычно признается одно из осложнений после коронавируса. Самое обычное — ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), тяжелое поражение легких вследствие пневмонии. Но, если первопричиной этого состояния был COVID-19, он должен быть указан как основная (первоначальная) причина смерти).

Рекомендации ВОЗ звучат строго. «COVID-19 должен быть записан как причина смерти в медицинском свидетельстве о смерти для ВСЕХ умерших, у которых он вызвал или предположительно вызвал смерть или способствовал ей», — говорится в документе. Но в реальности он оставляет возможность вообще не вписывать диагноз COVID-19 в графу «причины смерти» (пункт 1 Международной формы свидетельства о смерти). Это делается, если врач четко установил альтернативную причину смерти, которая не может быть связана с COVID-19. Основной пример такой причины в рекомендациях ВОЗ — травма. Но в случае смерти больного с положительным тестом на COVID-19 от инфаркта миокарда, который врач признал не связанным с коронавирусом, диагноз COVID-19 рекомендуется вписывать в пункт 2 («Прочие важные состояния, способствовавшие смерти»). Тогда в статистику смертей от COVID-19 такой случай не попадет.

Как именно патологоанатом должен решать, что стало основной причиной смерти, в рекомендациях Минздрава не указано. The Bell попросил разъяснений у ведомства, но пока не получил ответа.

Формально рекомендации Минздрава и его региональных органов напрямую не противоречат документам ВОЗ. Но фактически врачам рекомендуют при возможности не указывать COVID-19 в качестве первоначальной причины смерти. Так, в инструкции московского департамента здравоохранения предлагают не расценивать COVID-19 как первоначальную причину смерти в случае смерти больного из-за вызванного COVID-19 обострения и неблагоприятного течения имевшихся у него тяжелых болезней или в случае, если смерть была вызвана самой терапией (например, проведением ИВЛ). В последнем случае COVID-19 рекомендовано не указывать как первоначальную причину смерти.

На практике рекомендации почти всегда трактуются в сторону исключения COVID-19 из числа причин смерти, утверждают врачи и региональные чиновники, с которыми поговорила «Медуза». По их словам, в официальные сводки попадает не больше трети от общего числа умерших с COVID-19 больных. Опрошенные «Медузой» патологоанатомы при этом утверждают, что инструкции для них написаны так, чтобы создать возможность скрывать от статистики диагноз «коронавирус»: «всем, кому можно, пишут “рак”, “инфаркт”, “хроническая обструктивная болезнь легких”».

Как учитываются смерти от COVID-19 на Западе

В России в статистику может попасть только умерший в больнице человек с диагнозом, подтвержденным тестом. Трупы людей, умерших дома от инфекционных заболеваний, и так должны вскрываться по закону, но специальных рекомендаций, связанных с COVID-19, для них нет. Западные страны подходят к подсчету смертей от COVID-19 по-разному, но большая часть — намного шире, чем Россия.

• В Бельгии, где официальная смертность выше, чем в любой другой стране в мире, в статистику смертности от COVID-19 включают всех больных, испытывавших соответствующие симптомы, — даже при отсутствии подтвержденного теста.
• В Германии (официальная смертность примерно в четыре раза выше российской), по словам представителя института Роберта Коха Марьеке Деген, при наличии теста с положительным результатом умершего автоматически записывают в статистику смертности от вируса. Такой же подход после обвинения правительства в занижении статистики приняла Испания.
• В Великобритании в статистику включаются только те смерти, где врач указал COVID-19 как основную причину, но положительный тест для этого не обязателен. Тем не менее та же FT оценила число «дополнительных» смертей во время эпидемии в Великобритании по сравнению со средним за тот же период в 50 тысяч при официальной смертности от COVID-19 32 тысячи: это значит, что реальная цифра может быть выше официальной на 50%.
• Такая же система действует в США: «COVID-19 следует указывать в свидетельстве о смерти всех умерших, если заболевание вызвало или предположительно вызвало или способствовало смерти, независимо от наличия теста». Медицинские работники должны ориентироваться на «разумную степень уверенности» в том, что в смерти виноват вирус, говорится в руководстве американской Комиссии по предотвращению заболеваний (CDC).
• Другая противоположность — Белоруссия, чей президент Александр Лукашенко — один из главных ковид-диссидентов среди мировых лидеров. 14 апреля Лукашенко заявлял, что в Белоруссии умерших от коронавируса нет вообще: «У нас в стране не умер ни один человек от коронавируса. Ни один! Они умерли от букета хронических болезней, которые у них были». Сейчас официальная смертность от COVID-19 в Белоруссии — 16 на миллион (в России — 17). Лукашенко отказался вводить карантин и самоизоляцию, не стал отменять парад Победы, несмотря на настоятельные рекомендации ВОЗ. Белорусская статистика непрозрачна — официально ведомства не говорят даже, учитывают ли они смерти людей с коронавирусом и сопутствующими заболеваниями. Опрошенные «Голосом Америки» белорусские эксперты и оппозиционеры вспоминали, как во время эпидемии свиного гриппа в 2009 году белорусских врачей заставляли скрывать диагнозы и списывать смертельные случаи на пневмонии. В конце марта анонимные медики рассказывали, что в стране кончились тесты на коронавирус — поэтому всем заболевшим ставили диагноз «пневмония». По подсчетам «Радио Свобода», 10% погибших от вируса в стране — медики. Официальной такой статистики в стране нет, но из 14 умерших медицинских работников, родные которых подтвердили информацию журналистам, у 11 был положительный тест на вирус.

Что мне с этого?

Обсуждение вопроса подозрительно низкой смертности в России по сравнению с другими странами совпало с постепенным выходом страны из самоизоляции, необходимость которого обусловлена чисто экономическими факторами. Но изучение официальных рекомендаций по учету смертей только доказывает — недооценивать опасность вируса не стоит: низкая российская смертность как минимум частично объясняется особенностями учета.